| 门诊模式下肢静脉曲张硬化治疗规范化操作流程 |
| 诊断及治疗指南 | 《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》，中华医学会外科学分会血管外科学组，2014 |
| 治疗机理 | 聚桂醇注入到曲张的静脉内，迅速破坏血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积，即刻形成血栓；同时，由于药品的化学作用，使静脉血管内膜产生无菌性炎症，纤维细胞增生，血栓纤维化，继而使静脉腔粘连、闭塞。 |
| 适应症 | （1） 原则上，所有类型的静脉曲张均适合硬化治疗; （2） 特别适合于：隐静脉（大隐静脉和小隐静脉）、伴穿通静脉功能不全的静脉曲张、网状型静脉曲张、蜘蛛型静脉曲张; （3） 其它治疗后残余和复发的静脉曲张； （4） 外生殖器及其周围静脉曲张、周围静脉性溃疡和静脉畸形。 |
| 禁忌症 | （1） 先天性心脏病心内右向左分流畸形。 （2） 深静脉血栓。 （3） 酒精过敏。 （4） 较严重的慢性阻塞性肺病。 （5） 长期卧床制动，不能行走。 （6） 严重心脑血管疾病。 （7） 淤积性皮炎。 （8） 妊娠（除非存在强制性医学原因） |
| 治疗原则 | （1） 改善和促进静脉回流，解除或改善静脉反流的临床症状。 （2） 多点位、小剂量曲张静脉内注射。 （3） 大隐静脉反流其主干直径＞8mm者，应在阻断大隐静脉主干及交通支反流术式治疗以后，再行属支静脉的硬化治疗。 （4） 两条腿均有静脉曲张的，建议分开治疗，间隔7天。 |
| 术前准备 | （1） 询问并详细记录病史，询问酒精过敏史。必要时，完善治疗前心脏超声检查。 （2） 实验室常规检查 血常规: 血常规可以检查患者是否贫血， 是否有血小板缺少等，还可以 诊断排除一些血液病； 心电图: 心电图对一些严重心血管疾病诊断具有重要意义； 凝血象: 判断患者血液内部在破损后凝血或止血功能是否正常； （3） 深静脉通畅试验。 建议常规做超声检查。确定曲张静脉直径大小、曲张静脉和交通支部位等。必要时可做造影，检查深静脉是否畅通和深静脉瓣膜是否有反流情况。 （4） 与患者、家属沟通，并签署知情同意书。 （曲张静脉直径>6mm者，提前告知患者可能需要1-2次重复硬化治疗） （5） 超声、导管等相关设备的准备。 （6） 注射针4.5-5G输液针，5ml、10ml注射器、三通阀。 （7） 准备弹力绷带/相应型号的医用弹力袜、止血带。 （8） 术前仔细检查，用甲紫标明注射的部位。 （9） 准备聚桂醇注射液，制备聚桂醇泡沫硬化剂。 |
| 器械选用 | （1） 注射针4.5G-5G输液针，5ml、10ml注射器、三通阀。 （2） 准备弹力绷带/相应型号的医用弹力袜、止血带。 （3） 超声等相关设备的准备。 |
| 操作规范 | （一） 术式一：单纯泡沫硬化疗法（门诊模式） （1） 止血带结扎曲张静脉近端，充盈曲张静脉。 （2） 彩超探查曲张静脉、瓣膜返流和交通支部位。 （3） 确定穿刺点，消毒皮肤。 （4） 制备泡沫硬化剂。 a) 制备方法： 三通阀连接1个装有2ml聚桂醇注射液的5ml注射器和1个装有6ml空气或 CO2的10ml注射器，相互快速推注注射器内的药液20次，在完成前10次推注后，可将阀门调小，直至获得乳化状的微泡硬化剂。 水包裹气的微泡沫制剂，均一性、稳定性好，在腔内与血液置换能力优。制备过程中，每制作3组泡沫剂需要换一次注射器，保证微泡沫的质量。泡沫硬化剂的安全用量是：聚桂醇原液≤10ml。 b) 配制材料： 聚桂醇注射液、空气或CO2 c) 制备比例： 硬化剂与气体混合的比例为1:3或1:4。大隐静脉主干硬化闭塞可使用 1:3 比例，小腿浅表静脉硬化闭塞可使用1:4。 |
| 规范化 操作流程 | 1、在大腿根部结扎两条止血带，充分阻断血流； 2、对于 6cm 以上曲张静脉，建议超声引导下观察。 3、注射过程中，食指按压交通支的开口处。 4、 先硬化大隐静脉的近心端，再硬化曲张静脉的远心端（即依次硬化曲张静脉 的大腿部位-小腿部位-脚踝部位）。采用双针抽吸技术注射泡沫硬化剂。双针技术具体做法是：先在病变的曲张静脉近心端扎上止血带，然后在近心端和远心端分别穿刺一个头皮针，从远心端开始打泡沫，从近心端抽血管内的血液，当从近心端抽出泡沫时，证明这段血管已经都是泡沫硬化剂了。 5、治疗完毕后，立即穿弹力袜。 6、做下肢高抬腿动作几分钟后解开第一条止血带，下地活动几分钟后解开第二条止血带。 |
| 疗效判定标准 | （1） 治愈：经1次硬化治疗后，曲张静脉出现硬化，呈条索状，局部无疼痛或不适，术后6个月随访无复发。 （2） 无效：经硬化治疗，曲张静脉仍同治疗前，并未出现索条状硬化现象。 （3） 复发：经1次硬化治疗后，曲张静脉部分硬化，呈索条装；经8周后复查有一段或数段被治疗静脉仍呈曲张状态，需经第2次硬化治疗者。 |
| 术后处理 | （1） 注射完毕后，将患肢抬高45°并保持5-15分钟。拔除穿刺针，皮肤穿刺点适当按压。穿医用弹力袜，解止血带，要求病人起床并步行15分钟 ； （2） 次日检查皮肤穿刺点和曲张静脉的变化，加强局部皮肤护理； （3） 术后叮嘱患者穿“静脉曲张袜”的依从性，术后7天连续24小时穿，7天后，可白天穿晚上脱，持续穿3个月。 |
| 不良反应并发症的预防及处理 | （1）过敏反应：如局部皮肤发红、瘙痒。治疗后在诊室周围行走观察10min，出现症状立即肌注地塞米松。 （2）注射后早期出现轻微疼痛和局部红肿，为硬化剂引起的炎症反应，无需特殊处理。 （3）皮肤坏死：主要为快速推注硬化剂致硬化剂外溢至血管外，如果发现将少量泡沫硬化剂注射到血管外，立即停止注射，并局部按揉，让药液散开。 （4）硬结、色素沉着：治疗后在曲张静脉处常形成硬结，一周后出现色素沉着，三月到半年后逐渐消退，这是药物产生的血栓和炎症所致，消退的快慢与硬结大小相关。为了加快硬结的吸收，可以嘱咐患者局部涂抹维生素 E 胶丸的内容物，每天两次，可以改善局部皮肤营养、促进硬结的吸收；也可用“生土豆”切薄片，局部冷敷（禁忌热敷）； （5）溃疡：注射时药物未进入静脉管腔内，在皮下较多聚积，而未散开，且真皮层较薄，就容易出现溃疡。 |
