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当前位置:首页>>临床应用>>下肢静脉曲张>>术式一:单纯性泡沫硬化

门诊模式下肢静脉曲张硬化治疗规范化操作流程

诊断及治疗指南

《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》,中华医学会外科学分会血管外科学组,2014

治疗机理

聚桂醇注入到曲张的静脉内,迅速破坏血管内皮细胞,使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积,即刻形成血栓;同时,由于药品的化学作用,使静脉血管内膜产生无菌性炎症,纤维细胞增生,血栓纤维化,继而使静脉腔粘连、闭塞。

适应症

(1)  原则上,所有类型的静脉曲张均适合硬化治疗;

(2)  特别适合于:隐静脉(大隐静脉和小隐静脉)、伴穿通静脉功能不全的静脉曲张、网状型静脉曲张、蜘蛛型静脉曲张;

(3)  其它治疗后残余和复发的静脉曲张;

(4)  外生殖器及其周围静脉曲张、周围静脉性溃疡和静脉畸形。

禁忌症

(1)  先天性心脏病心内右向左分流畸形。

(2)  深静脉血栓。

(3)  酒精过敏。

(4)  较严重的慢性阻塞性肺病。

(5)  长期卧床制动,不能行走。

(6)  严重心脑血管疾病。

(7)  淤积性皮炎。

(8)  妊娠(除非存在强制性医学原因)

治疗原则

(1)  改善和促进静脉回流,解除或改善静脉反流的临床症状。

(2)  多点位、小剂量曲张静脉内注射。

(3)  大隐静脉反流其主干直径8mm者,应在阻断大隐静脉主干及交通支反流术式治疗以后,再行属支静脉的硬化治疗。

(4)  两条腿均有静脉曲张的,建议分开治疗,间隔7天。

术前准备

(1)  询问并详细记录病史,询问酒精过敏史。必要时,完善治疗前心脏超声检查。

(2)  实验室常规检查

血常规: 血常规可以检查患者是否贫血, 是否有血小板缺少等,还可以 

        诊断排除一些血液病;

心电图: 心电图对一些严重心血管疾病诊断具有重要意义;

凝血象: 判断患者血液内部在破损后凝血或止血功能是否正常;

(3)  深静脉通畅试验。

建议常规做超声检查。确定曲张静脉直径大小、曲张静脉和交通支部位等。必要时可做造影,检查深静脉是否畅通和深静脉瓣膜是否有反流情况。

(4)  与患者、家属沟通,并签署知情同意书。

(曲张静脉直径>6mm者,提前告知患者可能需要1-2次重复硬化治疗)

(5)  超声、导管等相关设备的准备。

(6)  注射针4.5-5G输液针,5ml10ml注射器、三通阀。

(7)  准备弹力绷带/相应型号的医用弹力袜、止血带。

(8)  术前仔细检查,用甲紫标明注射的部位。

(9)  准备聚桂醇注射液,制备聚桂醇泡沫硬化剂。

器械选用

(1)  注射针4.5G-5G输液针,5ml10ml注射器、三通阀。

(2)  准备弹力绷带/相应型号的医用弹力袜、止血带。

(3)  超声等相关设备的准备。

操作规范

(一)    术式一:单纯泡沫硬化疗法(门诊模式)

(1)  止血带结扎曲张静脉近端,充盈曲张静脉。

(2)  彩超探查曲张静脉、瓣膜返流和交通支部位。

(3)  确定穿刺点,消毒皮肤。

(4)  制备泡沫硬化剂。

a)  制备方法:

三通阀连接1个装有2ml聚桂醇注射液的5ml注射器和1个装有6ml空气或 CO210ml注射器,相互快速推注注射器内的药液20次,在完成前10次推注后,可将阀门调小,直至获得乳化状的微泡硬化剂。

水包裹气的微泡沫制剂,均一性、稳定性好,在腔内与血液置换能力优。制备过程中,每制作3组泡沫剂需要换一次注射器,保证微泡沫的质量。泡沫硬化剂的安全用量是:聚桂醇原液≤10ml

b)  配制材料:

聚桂醇注射液、空气或CO2

c)  制备比例:

硬化剂与气体混合的比例为1:31:4。大隐静脉主干硬化闭塞可使用

1:3 比例,小腿浅表静脉硬化闭塞可使用1:4

规范化

操作流程

1、在大腿根部结扎两条止血带,充分阻断血流;

2、对于 6cm 以上曲张静脉,建议超声引导下观察。

3、注射过程中,食指按压交通支的开口处。

4、 先硬化大隐静脉的近心端,再硬化曲张静脉的远心端(即依次硬化曲张静脉

的大腿部位-小腿部位-脚踝部位)。采用双针抽吸技术注射泡沫硬化剂。双针技术具体做法是:先在病变的曲张静脉近心端扎上止血带,然后在近心端和远心端分别穿刺一个头皮针,从远心端开始打泡沫,从近心端抽血管内的血液,当从近心端抽出泡沫时,证明这段血管已经都是泡沫硬化剂了。

5、治疗完毕后,立即穿弹力袜。

6、做下肢高抬腿动作几分钟后解开第一条止血带,下地活动几分钟后解开第二条止血带。

疗效判定标准

(1)  治愈:经1次硬化治疗后,曲张静脉出现硬化,呈条索状,局部无疼痛或不适,术后6个月随访无复发。

(2)  无效:经硬化治疗,曲张静脉仍同治疗前,并未出现索条状硬化现象。

(3)  复发:经1次硬化治疗后,曲张静脉部分硬化,呈索条装;经8周后复查有一段或数段被治疗静脉仍呈曲张状态,需经第2次硬化治疗者。

术后处理

1  注射完毕后,将患肢抬高45°并保持5-15分钟。拔除穿刺针,皮肤穿刺点适当按压。穿医用弹力袜,解止血带,要求病人起床并步行15分钟 ;

2  次日检查皮肤穿刺点和曲张静脉的变化,加强局部皮肤护理;

3  术后叮嘱患者穿“静脉曲张袜”的依从性,术后7天连续24小时穿,7天后,可白天穿晚上脱,持续穿3个月。

 

 

 

 

不良反应并发症的预防及处理

(1)过敏反应:如局部皮肤发红、瘙痒。治疗后在诊室周围行走观察10min,出现症状立即肌注地塞米松。

(2)注射后早期出现轻微疼痛和局部红肿为硬化剂引起的炎症反应,无需特殊处理。

(3)皮肤坏死:主要为快速推注硬化剂致硬化剂外溢至血管外,如果发现将少量泡沫硬化剂注射到血管外,立即停止注射,并局部按揉,让药液散开。

(4)硬结、色素沉着:治疗后在曲张静脉处常形成硬结,一周后出现色素沉着,三月到半年后逐渐消退,这是药物产生的血栓和炎症所致,消退的快慢与硬结大小相关。为了加快硬结的吸收,可以嘱咐患者局部涂抹维生素 E 胶丸的内容物,每天两次,可以改善局部皮肤营养、促进硬结的吸收;也可用“生土豆”切薄片,局部冷敷(禁忌热敷);

(5)溃疡:注射时药物未进入静脉管腔内,在皮下较多聚积,而未散开,且真皮层较薄,就容易出现溃疡。

 

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