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治疗名称:内镜下聚桂醇硬化注射治疗食管胃静脉曲张(EIS

诊断及治疗指南

《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009)》,中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组,2009;《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》,中国医师协会急诊医师分会,2015

《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》,中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,2016

治疗机理

在静脉血管内注射聚桂醇后,损伤血管内皮,即刻形成血栓,阻塞血管;在静脉血管旁黏膜下层注射后,压迫静脉血管,降低血管内血流速度及压力,达到止血目的。由于化学作用,使静脉血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症,1周后组织坏死形成溃疡,10天后肉芽组织形成,3-4周纤维化闭塞静脉腔,形成一层致密的纤维组织,闭塞静脉血管。

适应症

(1)  食管曲张静脉活动性出血或镜下可见新鲜血栓者。

(2)  食管曲张静脉活动出血间歇期。

(3)  食管曲张静脉合并有胃静脉曲张者。

(4)  可见到新鲜血液并能排除非静脉曲张出血原因者。

禁忌症

(1)  严重心肺功能不全。

(2)  失血性休克在加压灌注下仍不能纠正。

(3)  肝昏迷出现精神症状不能配合内镜检查者。

(4)  血气、电解质重度紊乱。

治疗原则

(1)  急诊治疗:以控制曲张静脉活动出血为主。

(2)  择期治疗:在急性出血止血后,或曾有出血史的情况下,消除所有可见曲张静脉,预防曲张静脉的复发性出血。

(3)  随访治疗通过反复多次随访硬化治疗,消除新生的小静脉、硬化下段食管管壁,达到根除曲张静脉、防止再出血的长期目标。

术前准备

(1)  急诊治疗:

a)  确定患者的血型,建立静脉通道,保证有效血容量。

b)  紧急情况可以经加压输液,保证血压在相对稳定的条件下进行急诊硬化止血治疗。

c)  可酌情给予麻醉,或不麻醉,或用气管插管全身麻醉。

d)  备齐急救设备及药品。

e)  签署知情通知书。

(2)  择期治疗

a)  术前详细询问患者病史,并进行全面体格检查,包括血常规、尿常规、血生化(ALTASTBUNCr)等项检查。

b)  详细记录上述资料和术前内镜检查结果。

c)  术前禁食6-8小时。

d)  其余的准备如常规胃镜检查等。

e)  签署知情同意书。

器械选用

选择先端直视的内镜,内镜的工作通道宜>2.8mm,建议工作通道为3.7mm的单通道或双通道治疗胃镜;25G内镜注射针最为适用。

操作规范

系统硬化治疗是病人长期生存的生命线。第1EIS后,间隔1周左右行第

23EIS,直至静脉曲张消失或基本消失。注射方法:曲张静脉内注射为

主;每次注射 14 点;初次注射每条血管(点)以 10mL左右为宜,一次

总量一般不超过40mL,依照静脉曲张的程度减少或增加剂量。

操作要领

(1)  穿刺血管的角度小于45°角刺入为宜,刺人不宜过深。

(2)  推注硬化剂速度应快,15 s内完成为好,使局部达到较高的药物浓度。

(3)  保证注射针先端进入血管内,一旦注射完毕直接退出。术者与助手间的配合应保持动作一致、注药迅速和动作轻柔。

(4)  尽可能采取静脉内注射,不建议静脉旁注射,食管静脉曲张静脉旁注射不能消失,且疗效差,食管狭窄发生率高,影响食管动力。

术后处理

(1)  内镜治疗后6-8h可进流质食物。

(2)  注意休息,适当使用抗生素预防感染。

(3)  酌情使用降门静脉压力药物、抑酸剂和黏膜保护剂。

(4)  严密观察出血、发热等不良反应,及时对症处理。

(5)  避免造成腹压增加的一切因素(如:大便过度用力、快速自行起床等);

(6)  记录术后出现的各种症状(如:胸后疼痛、反酸、烧心、腹胀、吞咽困难、腹水等)。

疗效判定标准

(1) 急诊治疗:

a)  急诊止血成功:聚桂醇注射后出血立即停止,以72h内无活动出血为证据(急诊出血、早期再发出血)。

b)  止血治疗失败:内镜治疗2-72h以后又发生新鲜呕血,出现心率加快、血压下降,无输血情况下血红蛋白继续下降30g/L以上。

(2) 择期治疗:

a)  显效:治疗后曲张静脉消失,治疗期间无复发出血。

b)  有效:静脉曲张程度<度;早期货晚期再发出血在一次以内。

c)  无效:5-6次硬化治疗后曲张静脉仍>度;早期或晚期再发出血在二次以上。

不良反应

(1)  胸骨后肿胀,疼痛。一般持续24h-72h,可予以镇痛治疗。

(2)  发热。注射后1-3天可能部分患者发热,一般低于38.5°,定时监测患者的体温变化,并常规予以抗生素治疗。

并发症

可见并发症有:食管狭窄、穿孔、纵隔炎、溶血反应、异位栓塞和感染等。并发症预防要点:

(1)  控制硬化剂单次、单点用量。

(2)  避免在同一平面注射。选择不同水平的注射点减少术后狭窄的风险。

(3)  控制注射深度,静脉旁注射时,为黏膜下层,绝对避免深达固有肌层;静脉内注射,不得穿破静脉腔。也可加美蓝作指示剂,以便确认硬化剂注射在静脉内。

(4)  注射点正确选择。活动性出血应在出血点的血管内注射,无活动性出血,或红色征者,取食管齿状线上1-2cm为注射点逆向注射。

(5)  出现并发症应该及时对症处理。

(6)  无菌操作。建议注射针为23G25G,一次性使用。

 

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